Optimed Hastanesi indirim Kartı Başvuru Formu
  Asil Kart Sahibi Bilgileri
Çalıştığı Kurumun Adı :
TC. No :
Cinsiyet
Erkek Kadın
Çalışanın Adı Soyadı :
Doğum Tarihi :
Doğum Yeri :  
Baba Adı :
Emekli Sicil No :
Karne No : 
Tel (Ev) :
Tel (iş) :
Tel (Cep) : 
Örn: 546 xxx xx xx gibi
E-Posta Adresi :
Adres (Ev) :
 
  1. Yedek Kart Sahibi Bilgileri
Çalışana Yakınlık Derecesi
Es Cocuk Anne Baba
Sosyal Güvenlik Kurumu :
TC. No :
Cinsiyet :
Erkek Kadın
Adı Soyadı :
Doğum Tarihi :
Doğum Yeri : 
Baba Adı :
Emekli Sicil No :
Karne No : 
Tel (Ev) :  
Tel (iş) :
Tel (Cep) : 
Örn: 546 xxx xx xx gibi
E-Posta Adresi :
Adres (Ev) :
  2. Yedek Kart Sahibi Bilgileri
Çalışana Yakınlık Derecesi
Es Cocuk Anne Baba
Sosyal Güvenlik Kurumu :
TC. No :
Cinsiyet :
Erkek Kadın
Adı Soyadı :
Doğum Tarihi :
Doğum Yeri : 
Baba Adı :
Emekli Sicil No :
Karne No : 
Tel (Ev) :  
Tel (iş) :
Tel (Cep) : 
Örn: 546 xxx xx xx gibi
E-Posta Adresi :
Adres (Ev) :
  3. Yedek Kart Sahibi Bilgileri
Çalışana Yakınlık Derecesi
Es Cocuk Anne Baba
Sosyal Güvenlik Kurumu :
TC. No :
Cinsiyet :
Erkek Kadın
Adı Soyadı :
Doğum Tarihi :
Doğum Yeri : 
Baba Adı :
Emekli Sicil No :
Karne No : 
Tel (Ev) :  
Tel (iş) :
Tel (Cep) : 
Örn: 546 xxx xx xx gibi
E-Posta Adresi :
Adres (Ev) :
  4. Yedek Kart Sahibi Bilgileri
Çalışana Yakınlık Derecesi
Es Cocuk Anne Baba
Sosyal Güvenlik Kurumu :
TC. No :
Cinsiyet :
Erkek Kadın
Adı Soyadı :
Doğum Tarihi :
Doğum Yeri : 
Baba Adı :
Emekli Sicil No :
Karne No : 
Tel (Ev) :  
Tel (iş) :
Tel (Cep) : 
Örn: 546 xxx xx xx gibi
E-Posta Adresi :
Adres (Ev) :
  5. Yedek Kart Sahibi Bilgileri
Çalışana Yakınlık Derecesi
Es Cocuk Anne Baba
Sosyal Güvenlik Kurumu :
TC. No :
Cinsiyet :
Erkek Kadın
Adı Soyadı :
Doğum Tarihi :
Doğum Yeri : 
Baba Adı :
Emekli Sicil No :
Karne No : 
Tel (Ev) :  
Tel (iş) :
Tel (Cep) : 
Örn: 546 xxx xx xx gibi
E-Posta Adresi :
Adres (Ev) :



Kayıt aşamasında bildirmiş olduğumuz cep telefonu numaramın ve e-posta adresimin Optimed Sağlık Hizmetleri San. Tic. A.Ş. tarafından bilgilendirme, tanıtım ve reklam içerikli kısa mesajlar (SMS, MMS, e-posta, anket vb.) ve aramalar için kullanılabileceğini, telefon ve e-posta adresimin diğer kurum ve şahıslarla paylaşılmamak kaydıyla kabul, beyan ve taahhüt ederim.